Pendaftaran MCU Online RSUD Bangkinang - Pendaftaran RSUD BANGKINANG

Kembali

Harap Isi Semua Formulir Sesuai KTP Anda.

Kode Booking

Data Kode Booking otomatis terisi, tidak perlu diisi manual.

No. RM

Data No. RM otomatis terisi, tidak perlu diisi manual.

No Identitas

Nama (Sesuai KTP)

Tempat Lahir

Tgl. Lahir

Umur

Jenis kelamin

Laki-laki Perempuan

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Marital Status

Kewarganegaraan

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

Alamat

No Telp

Nama Ayah

Nama Ibu

KTP/KK/KIA *

Pemeriksaan Kesehatan Digunakan Untuk

Golongan Darah

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

Pilih Jenis Pemeriksaan Yang Dibutuhkan

Sehat Rohani

Sehat Jasmani

NAPZA (Bebas Narkoba)

Tanggal Kunjungan